Terug naar overzicht

Inventarisatie corona risico bij spoedklachten

L.S.,

De patiënten die voor spoedklachten behandeling nodig hebben, dienen onderstaande vragenlijst voorafgaand aan behandeling in te vullen. Op deze manier kunnen wij conform protocol en advies RIVM de zorg blijven verlenen. We vragen uw begrip en medewerking hiervoor.

Vertrouwend op uw begrip en medewerking,

Tandartspraktijk T.A.C. Borst,

Drs. T.A.C. (Jasper) Borst

Tandarts

==================================================================================================

Corona inventarisatie / addendum medische vragenlijst

• Heeft u of één van uw gezindsleden nu verkoudheidsklachten of koorts ?

Ja/Nee

• Gebruikt u momenteel koortsremmende medicatie, o.a. pijnstillers zoals paracetamol, ibuprofen, naproxen, diclofenac, aleve, etc.

Ja / Nee

Zo ja, hoe lang en hoeveelheid per dag :…………………………………………………………………………………….

• Heeft u mogelijk contact gehad met een patiënt met het coronavirus, of bent u in een gebied geweest waar het coronavirus heerst:

Ja/Nee,

Zo ja, waar :

• • Italië, Oostenrijk, Noordrijn Westfalen (Duitsland), Madrid (Spanje)
  • China (inclusief Hong Kong), Zuid Korea, Iran
  • Anders : …………………………………………..

• Moet u hoesten of bent u benauwd ?

Ja/Nee

• Heeft u last van :
• niezen
• buikpijn / diarree
• en/of keelpijn
• en/of loopneus
• en/of licht hoesten
• en/of spierpijn
• en/of hoofdpijn / verwardheid

• In combinatie met verhoging boven 38 graden.

Dan kunnen en mogen wij u niet behandelen, mede om de zorg voor andere patiënten te kunnen garanderen. In overleg met de GGD zal een andere oplossing worden gezocht.

Handtekening en naam patiënt

………………………………………………………

………………………………………………………

Datum : ……………………………